Hazte socio/a colaborador/a | Retinosis Retina Begisare

Si quieres ayudarnos, únete a Begisare.

Entre todos y todas será mucho más fácil sumar fuerzas para sensibilizar a la sociedad sobre la Retinosis Pigmentaria y avanzar en la investigación.

Si lo prefieres, llámanos:

Gipuzkoa:
(+34) 943 424 385
(+34) 676 894 157
Bizkaia: (+34) 646 787 112
Araba: (+34) 644 763 140

Si lo prefieres, escríbenos:

Gipuzkoa: info@begisare.org
Bizkaia: bizkaia@begisare.org
Araba: araba@begisare.org

NOMBRE:

APELLIDO 1:

APELLIDO 2:

D.N.I.:

DIRECCIÓN:

LOCALIDAD:

CÓDIGO POSTAL:

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO MÓVIL:

E-MAIL:

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

PROVINCIA:

QUIERO SER SOCIO COLABORADOR/A DE:

GIPUZKOABIZKAIAARABA

CUENTA BANCARIA:

CANTIDAD A APORTAR ANUALMENTE*:

*La cuota anual para ser socio colaborador de Begisare es de 12 euros, importe que utilizamos para cubrir gastos fijos. Todo lo que aportes de más, se destinará íntegramente al proyecto de investigación en Retinosis Pigmentaria que el Instituto Biodonostia está llevando a cabo.

He leído y acepto las condiciones para el tratamiento de mis datos personales

Autorización para el tratamiento de su imagen y su voz:

Durante el desarrollo de las actividades organizadas por la asociación, Begisare puede realizar fotografías y grabaciones de vídeo y audio en las que se incluya la imagen y la voz de los/as participantes. Él/la interesado/a autoriza expresamente que su imagen y voz puedan ser incluidas en publicaciones digitales, en papel o en cualquier otro soporte, internet incluido, desarrollados por Begisare:

SI AUTORIZONO AUTORIZO

Acepto la "política de privacidad" y las "condiciones de uso" del sitio web de Begisare

(*) Debes rellenar los campos marcados con asterisco

Uso de cookies