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HIDROXICLOROQUINA Y TOXICIDAD RETINIANA DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19

Durante estos días escuchamos en las noticias, que la hidroxicloroquina, un medicamento que se utiliza frecuentemente como tratamiento para la malaria, podría ser de utilidad para evitar el contagio por coronavirus SARS-COV2 o disminuir las complicaciones de la infección. Aún no se ha conseguido demostrar pero son muchos los estudios en marcha.

La hidroxicloroquina es un fármaco no exento de efectos secundarios, algunos de ellos graves.  A dosis altas o en tratamientos prolongados podría provocar una retinopatía irreversible.

Expertos de la Red Europea de Enfermedades Raras Oculares (ERN-EYE) han publicado un documento con algunas consideraciones importantes  a tener en cuenta tanto por pacientes como por profesionales de la oftalmología.

Traducción: RETINOSIS RETINA BEGISARE.

https://www.ern-eye.eu/medias/fichiers/flash_info_01_overview_of_the_retinal_risks_concerning_hydroxychloroquinechloroquine_therapy_during_.pdf

INFORMACIÓN FLASH  SOBRE EL COVID 

ERN-EYE N ° 001 v1.0hidroxicloroquina

FECHA: 3 DE ABRIL DE 2020

AUTORES: Pr Susan M Downes, Fundación de Hospitales de la Universidad de Oxford NHS Hospitals Trust, Oxford, Reino Unido.

Pr Bart P Leroy, Hospital Universitario de Gante, Gante, BÉLGICA

Pr Helene Dollfus, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Estrasburgo, FRANCIA

Descripción general de los riesgos retinianos relacionados con el tratamiento con hidroxicloroquina / cloroquina durante la pandemia de COVID-19

INTRODUCCIÓN:

Esta declaración trata tanto sobre la hidroxicloroquina (HCQ), como sobre la cloroquina,estrechamente relacionada (CQ) y los riesgos potenciales para la retina debido a:

1) Su uso novedoso como profilaxis o tratamiento de complicaciones o su prevención, en el contexto de la infección por COVID-19.

2) Los riesgos específicos del uso de HCQ / CQ como profilaxis o tratamiento para COVID-19 en pacientes con degeneraciones retinianas hereditarias como la retinosis pigmentaria o  distrofias maculares.

3) El aplazamiento de la detección / monitorización retiniana de HCQ / CQ durante la epidemia de COVID-19

PREGUNTAS PRINCIPALES

La hidroxicloroquina, y con menos frecuencia ahora la cloroquina, son medicamentos que se usan actualmente en el tratamiento de afecciones reumatológicas y dermatológicas (1), pero desde fines de diciembre de 2019, se ha propuesto como tratamiento o prevención para las complicaciones de COVID-19 y también como una potencial profilaxis contra COVID-19 (2).

Las preguntas relacionadas con este tema incluyen:

1. ¿Un paciente con una distrofia retiniana hereditaria, como la retinosis pigmentaria o una distrofia macular, tiene un mayor riesgo de pérdida visual al tomar la terapia HCQ / CQ?

2. ¿Existe un riesgo potencial de desarrollar retinopatía en el grupo de pacientes con distrofias retinianas hereditarias:

a. ¿Participantes en ensayos que evalúan el papel de HCQ / CQ en el tratamiento a corto plazo de complicaciones de COVID-19 o en la profilaxis contra COVID-19?

b. ¿Las personas a las que se les ha recetado o se autorecetan HCQ / CQ  a dosis desconocidas y que tienen otras posibles comorbilidades que pueden hacer que la retinopatía por HCQ / CQ sea un riesgo mayor?

3. ¿Existe un riesgo potencial de no detectar retinopatía temprana por HCQ / CQ debido a la postergación actual de las revisiones de la retina durante la epidemia de COVID-19?

En general, la HCQ / CQ se evita en pacientes con afecciones retinianas preexistentes. Sin embargo, muchos pacientes sin afecciones retinianas preexistentes toman HCQ regularmente como tratamiento para enfermedades reumatológicas y dermatológicas. Sus visitas médicas para cribado y detección podrían considerarse como revisiones no esenciales en estos tiempos de COVID-19.

HECHOS Y ANÁLISIS

La hidroxicloroquina (HCQ) se usa ampliamente en el tratamiento de trastornos reumatológicos y dermatológicos (1,2). Se sintetizó por primera vez en 1946 mediante la introducción de un grupo hidroxilo en el fármaco cloroquina (CQ) más antiguo, que se ha abandonado debido a su mayor frecuencia de toxicidad retiniana, que se cree se debe a la mayor afinidad lipídica de CQ y la consiguiente acumulación en la retina. epitelio pigmentario (RPE) (3–5). Desde principios de 2020, HCQ / CQ han sido noticia además como posible tratamiento o prevención para las complicaciones pulmonares de la infección por COVID-19. También se ha propuesto un posible papel profiláctico en la prevención de la infección en individuos con COVID negativo (6–8).

Las primeras observaciones clínicas informaron de un posible efecto beneficioso de HCQ, con una disminución en la carga viral y la duración del estado de portador en pacientes con COVID-19 que recibieron HCQ (600 mg/día durante diez días), con efectos mejores en combinación con azitromicina (7). En la actualidad, esperamos los resultados de ensayos más grandes, ya que este ensayo comprendió un tamaño de muestra pequeño, sin una muestra de control aleatorizado, sin análisis de beneficios clínicos y solo seguimiento a corto plazo. En 2020, ha habido más de 20 publicaciones sobre HCQ / CQ y COVID-19. Existe una opinión generalizada en el dominio público, aunque sin ninguna base científica sólida, de que HCQ / CQ puede usarse profilácticamente para prevenir la infección por COVID-19, o una vez infectado, HCQ / CQ podría reducir la morbilidad / mortalidad.

Esto ha llevado a recomendaciones en algunos países de tomar profilaxis en grupos de alto riesgo, (9). También ha llevado a la automedicación en algunas personas con riesgos asociados.

Es importante conocer que HCQ / CQ tiene un índice terapéutico estrecho y que puede haber potenciales complicaciones sistémicas graves, por ejemplo, en pacientes con afecciones cardíacas (especialmente problemas de repolarización),  miastenia autoinmune, deficiencia de G6PD y otras comorbilidades.

Además, es bien sabido que el riesgo de toxicidad retiniana por HCQ está relacionado con la duración y la cantidad del medicamento utilizado y es mayor en pacientes con algunas comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal, tratamiento con tamoxifeno, entre otros) (1,2)

Con respecto a la toxicidad retiniana del HCQ, hacemos las siguientes observaciones:

  1. a) Si un individuo participa en uno de los ensayos recientemente iniciados que prueban la eficacia de HCQ / CQ, ya sea en la profilaxis contra el desarrollo de COVID-19, o para abordar complicaciones potencialmente mortales de COVID-19, la probabilidad de toxicidad retiniana es se espera que sea muy bajo, ya que el riesgo tiende a ser en usuarios a largo plazo. (1,2) Además, estos pacientes se someterán a unacuidaosa monitorización con especial atención a  sus comorbilidades, reduciendo los riesgos de toxicidad general.

       b) Los médicos deben ser conscientes de que puede estar habiendo automedicación, y esto no  solo tiene riesgos sistémicos, sino que la toxicidad retiniana puede ocurrir antes si se toman dosis altas y si hay comorbilidades concomitantes como se ha descrito anteriormente. (1,2)

2) Si a un paciente con una degeneración retiniana hereditaria (IRD), incluida la retinosis pigmentaria y la degeneración macular, se le prescribe HCQ para tratar los síntomas de COVID-19, la dosis moderada y la corta duración del tratamiento (10 días con 600 mg por día) hace que no se espere que afecte la visión.

3) La mayoría de los pacientes que ya están tomando HCQ por trastornos reumatológicos / dermatológicos se incluyen en programas de detección y monitorización. Es poco probable que haya muchos pacientes con distrofias hereditarias tomando HCQ /CQ para estas afecciones, ya que generalmente se evita en pacientes con enfermedad retiniana preexistente. La mayoría de los servicios de oftalmología durante la crisis de COVID-19 han aconsejado que solo se vea a los pacientes con problemas oculares que amenazan la visión. Las citas programadas se posponen hasta el final del brote de COVID-19. Sin embargo, si un paciente nota e informa de un deterioro de su visión, se le atendería de urgencia.

CONCLUSIONES

1.- Siempre se requiere asesoramiento y evaluación médica antes de tomar HCQ / CQ ya que hay contraindicaciones y no tenerlas en cuenta puede conducir a eventos potencialmente mortales.

2.- No se espera que los tratamientos cortos de HCQ tomados como parte de los ensayos clínicos en  marcha para evaluar el posible efecto beneficioso de HCQ / CQ en COVID19 confieran un riesgo significativo de toxicidad retiniana. Sin embargo, esto viene con una advertencia: existen grupos específicos en la población general en los que se puede observar una toxicidad retiniana más rápida. Además, recomendamos encarecidamente el uso de HCQ y no CQ, en todos los pacientes.

3.- Tener una distrofia retiniana hereditaria, como la retinosis pigmentaria, no se considera una contraindicación per sé para el tratamiento a corto plazo de HCQ / CQ (a menos que el individuo tenga además, una susceptibilidad preexistente, o una comorbilidad o medicación que predispone a la toxicidad retiniana por HCQ). Nuevamente, recomendamos encarecidamente el uso de HCQ y no CQ en todos los pacientes.

4.- Los oftalmólogos deben tener en cuenta que la auto prescripción de HCQ / CQ puede estar ocurriendo, con dosis desconocidas, en individuos que se automedican creyendo que es una profilaxis contra COVID-19. Estas personas pueden tener factores de riesgo de comorbilidad (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, así como una lista de medicamentos concomitantes específicos que están contraindicados) y, por lo tanto, corren un mayor riesgo de efectos secundarios tóxicos en la retina durante la epidemia de COVID-19.

5.- En la mayoría de los servicios de oftalmología se posponen las revisiones de retina de los pacientes en tratamiento con HCQ para las indicaciones habituales, con el objetivo de reducir el riesgo de adquirir COVID-19, pero se les debe informar de que notifiquen urgentemente si notan una disminución de la visión.

6.- Algunas condiciones genéticas / raras pueden representar una contraindicación para esta prescripción, incluidas, entre otras, la deficiencia de G6PD, porfiria intermedia, trastornos cardíacos congénitos o adquiridos, (como anomalías de repolarización, QT largo), miopatía y miastenia gravis.

PRINCIPALES FUENTES Y REFERENCIAS: 

1. Yusuf IH, Sharma S, Luqmani R, Downes SM. Hydroxychloroquine retinopathy. Eye Lond Engl. ;31(6):828‑45; 2017. 

2. Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, Melles RB, Mieler WF, American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 123(6):1386‑94; 2016. 

3. McChesney EW. Animal toxicity and pharmacokinetics of hydroxychloroquine sulfate. Am J Med.;75(1A):11‑8; 1983. 

4. Schrezenmeier E, Dörner T. Mechanisms of action of hydroxychloroquine and chloroquine: implications for rheumatology. Nat Rev Rheumatol.16(3):155‑66; 2020. 

5. Rynes RI, Bernstein HN. Ophthalmologic safety profile of antimalarial drugs. Lupus. 2 Suppl 1:S17-19; 1993. 

6. Mégarbane B. Chloroquine and hydroxychloroquine to treat COVID-19: between hope and caution. Clin Toxicol Phila Pa.1‑2; 2020. 

7. Gautret P, Lagier J-C, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 105949; 2020. 

8. Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 14(1):72‑3; 2020. 

9. Ravindranath P. COVID-19: Doctors cautious over use of malaria drug as prophylaxis [Internet]. Science Chronicle. Available: https://journosdiary.com/2020/03/24/covid-19-hydroxychloroquine-prophylaxis-icmr/ ; 2020 [cited 9 avr 2020]. 

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